Carotis Artikel

Carotis (Halsschlagader)

Pathophysiologie

40.000 Schlaganfälle finden in Österreich im Jahr etwa statt. Der Schlaganfall stellt die dritthäufigste Todesursache dar. Der Verlauf ist trotz aller Möglichkeiten der modernen Medizin immer noch sehr unbefriedigend, denn 50 bis 80 % der betroffenen Patienten werden Pflegefälle.

 Etwa 80 % der Schlaganfälle sind durch Durchblutungsstörung bedingt. In etwa 15 bis 20 % stellt die hochgradige Einengung der Halsschlagader (A. carotis interna) die Schlaganfallursache dar. In diesen Fällen kann dem Schlaganfall durch die operative Beseitigung der Einengung an der Halsschlagader gut vorgebeugt werden.

Die Carotisstenose kann auf 2 Wegen zum Schlaganfall führen: einerseits bedingt die Verengung der Halsschlagader einen verminderten Blutfluss zum Gehirn,sodass dies über die Minderdurchblutung und und den damit verbundenen Sauerstoffmangel des Gehirns zum Schlaganfall führen kann. 

Carotis Plaque, nach operativer Entfernung (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Carotis Plaque, nach operativer Entfernung
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

Andererseits kann sich Material aus dem Plaque (= arteriosklerotisch bedingtes Einengungsmaterial der Arterie) durch die Pulsation des Blutflusses lösen und als so genannte Embolie in das Gehirn verschleppt werden, wo es eine kleine Hirnarterie verschließt und zum Schlaganfall führt. 

Wir gehen heute davon aus, dass dieser letztere Mechanismus (die losgelöste Embolie aus Einengungsmaterial) die wesentlich häufigere Schlaganfallursache darstellt. Die gefäßchirurgische Beseitigung der Carotisstenose stellt wissenschaftlich bewiesen die effektivste Form der Schlaganfallprophylaxe dar. Mit der Carotisoperation wird nicht nur die Einengung behoben, sondern auch das gesamte Plaquematerial entfernt, sodass es zu keinen weiteren Embolisationen (=Verschleppung von Material in den Blutstrom) kommen kann.

 

Carotisoperation im KH BHB LINZ

Unsere gefäßchirurgische Abteilung im KH Barmherzige Brüder in Linz ist oberösterreichweit zahlenmäßig führend in der Carotischirurgie. Aktuell werden jährlich über 200 Carotisoperationen an unserer Abteilung durchgeführt.

Da nicht nur an die Anzahl der durchgeführten Operationen relevant ist, sondern vor allem die Ergebnisqualität derselben, wird an unserer Abteilung eine exakte Komplikationsstatistik jeder einzelnen Operation durchgeführt. Dies ist deswegen notwendig, da wie bei jedem Eingriff, Komplikationen auftreten können und die Qualität der Abteilung an deren Häufigkeit zu messen ist. Neben anderen geringeren Risken besteht das wesentliche Risiko der Carotisoperation in einem durch die Operation ausgelösten Schlaganfall.

Die Anzahl dieser schweren Komplikation gilt es so niedrig wie möglich zu halten. In einer dokumentierten Serie von 1744 Carotisoperationen der letzten Jahre an unserer Abteilung liegt die Rate der durch die Operation ausgelösten Schlaganfälle mit bleibendem Schaden derzeit bei  0,9 % der Operationen. Erfreulicherweise ist diese Komplikationszahl ausgesprochen niedrig. Ein Null-Risiko wird aber auch in Zukunft nicht erreichbar sein. (Siehe "Aktuelles" Qualitätsbericht BHB 2015)

 

Intraoperatives SSEP Neuromonitoring während Carotis OP (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Intraoperatives SSEP Neuromonitoring während Carotis OP
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Intraoperatives SSEP Neuromonitoring während Carotis OP (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Intraoperatives SSEP Neuromonitoring während Carotis OP
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

Zwei Methoden der Operation werden heute angewandt

Bei der Patchplastik wird nach exakter operativer Ausschälung der Carotisgabel (= Entfernen des gesamten einengenden Plaquematerials) die eröffnete Arterie mittels Streifenplastik zur Erweiterung verschlossen. Die Streifenplastik kann aus Kunststoff, aus biologischen Material oder durch Verwendung einer körpereigenen Vene ausgeführt werden. An unserer Abteilung wird die Verwendung von biologischem oder körpereigenem Material im Carotisbereich bevorzugt.

In den letzten Jahren hat sich eine zweite Operationsmethode im Carotisbereich etabliert - die sogenannte Eversionstechnik.  Dabei wird die A. carotis aus der Carotisgabel abgetrennt und in einem speziellen Stülpverfahren (Eversion) das Plaquematerial ausgeschält. Der Vorteil dieser technisch schwierigeren Methode ist, dass bei der darauf folgenden Neuanastomosierung eine häufig notwendige Längenkorrektur einfacher als bei der Patchplastik durchgeführt werden kann. 

Carotis Eversionsendarterektomie. Hinterreiter, Gefäßchirurgie Barmherzige Brüder Linz
Carotis Eversions Endarterektomie
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Carotis Desobliteration (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Carotis Desobliteration
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

 

Carotisoperation im akuten Schlaganfall

Als eines der ersten Häuser in Österreich wurde bereits vor Jahren mit der Carotischirurgie im akuten Schlaganfall begonnen. In enger Zusammenarbeit mit unseren Neurologen ist es in den letzten Jahren gelungen, einen diagnostischen Ablauf beim akuten Schlaganfall zu organisieren, der es erlaubt jene Patienten zu selektionieren, die von der Akutoperation profitieren. Voraussetzung dabei ist, dass der Schlaganfall durch eine hochgradige Einengung oder einen akuten Verschluss der A. carotis verursacht ist bei gleichzeitig offener intracraniellen Arterien. Ist dieser Patient zum Zeitpunkt der Einlieferung nicht bewusstlos und sind andere Ursachen für den Schlaganfall wie Blutung oder Tumor mittels Computertomogramm ausgeschlossen, so wird der Patient der Akutoperation zugeführt. 

Angiographie, Carotis Stenose präoperativ (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
CT-Angiographie - Carotis Stenose präoperativ
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Intraoperative Kontoll - Aniographie, Carotis (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Intraoperative Kontolle während Carotis Operation
( Gefäßchirurgie BHB Linz)

 


 

Carotisstent

(= Dehnung der Carotisstenose und Stützung der Dehnungsstelle mit eingebrachtem Stentgitter)

Nach Vorliegen von 4 randomisierten Vergleichsstudien zur Therapieauswahl Stent versus Carotischirurgie bei symptomatischer Carotisstenose hat der Carotisstent seine Bedeutung verloren. Die Studien SPACE, EVA-3S, ICSS und CREST zeigten:

  • dass das Durchführungsrisiko des Stents im Carotisbereich beim symptomatischen Patienten deutlich über dem der Carotisoperation liegt
  • dass das Risiko des Carotisstents (im Gegensatz zur Operation) mit dem Alter des Patienten deutlich steigt – also im Gegensatz zum vorherigen Denkansatz gerade der alte Patient durch den Carotisstent höher gefährdet ist
  • dass die nachgewiesene Embolisierungshäufigkeit in der Subgruppe der ICSS Patienten im MR gemessen bei 44% (!) liegt
  • das im Gegensatz zur früheren Annahme Schutzdevices im Rahmen des Carotisstentings die Ergebnisse nicht verbessern können

Aus diesen Gründen hat der Crotisstent auf der Basis dieser Daten ab dem Jahr 2012 an unserer Abteilung deutlich an Bedeutung verloren und wird nur noch in Einzelfällen (z. B. operative Rezidivstenose ohne embolisierfähige Weichanteile ) eingesetzt.

Die Stenttherapie ist seit langer Zeit in vielen Gefäßbezirken des Körpers eine anerkannte Methode und eine wesentliche Bereicherung der angiologischen Therapie. Der entscheidende Unterschied zu Stents in anderen Gefäßbezirken liegt darin, dass sowohl am Herzen (Coronarstent) wie auch an den Becken- oder Beinarterien eine nachfolgend notwendige Bypassoperation wegen Stentverschlusses (Bypassoperation) weder die Durchführungsschwierigkeit noch das Durchführungsrisiko für den Patienten beeinflusst. Im Gegensatz dazu ist die Operation der Halsschlagader nach Carotisstent in jedem Fall mit einem erhöhten Risiko verbunden im Vergleich zur Erstoperation.

 

Carotis Stenting (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Carotis Stenting
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Carotis Stenting (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Carotis Stenting
(Gefäßzentrum BHB Linz)

 

Heute führen wir die Carotisstentung als Alternative zur Operation nur für streng ausgewählte Fälle durch.  Für folgende Patienten halten wir heute das Stenting der A. carotis für indiziert

  • Rezidivstenose nach Operation
  • Zustand nach Bestrahlungstherapie des Halses
  • Gegenanzeige zur Operation

 

Carotisaneurysma, Carotisdissektion

Neben der arteriosklerotischen Einengung der Halsschlagader finden sich im Carotisbereich Aneurysmen und Dissektionen derselben. Während das Carotisaneurysma so gut wie immer gefäßchirurgisch entfernt werden muss, ist die Dissektion der Carotis (Einreißen der Innenwand der Arterie mit Bildung eines richtigen und eines falschen Lumens) nur in bestimmten Fällen eine Indikation zur gefäßchirurgischen Rekonstruktion. Unsere gefäßchirurgisch spezialisierte Abteilung führt auch diese technisch hoch anspruchsvollen Gefäßoperationen häufig durch.