PAVK - Themenbilder Collage

PAVK

 Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) der Beine

Die eingeengte oder verschlossene Arterie im Bein verhindert eine entsprechende Versorung der Muskulatur mit Blut und damit mit Sauerstoff. Da die Muskulatur bei Belastung mehr Sauerstoff verbraucht, tritt der Beinschmerz typischerweise vorerst nur bei Belastung des Beines auf.

Der Patient wird immer wieder gezwungen nach einer bestimmten Gehstrecke stehen zu bleiben, wodurch sich das Bein erholt und wieder eine bestimmte Gehstrecke bewältigt werden kann. Er wandert sozusagen von Schaufenster zu Schaufenster und muss diese jeweils eine Zeit betrachten, um sein Bein wieder mit Sauerstoff zu versorgen ("Schaufensterkrankheit"). Ziel jeglicher Therapieform ist die Verbesserung des Blutflusses in den Beinarterien. Dies kann auf verschiedene Arten erreicht werden.

  • Endovasculäre Stenttherapie (Einbringen von zarten Stützgittern welche die Arterienverengung aufdehnen)
  • Endovasculäre Stentgrafttherapie (Einbringen von Stentprothesen)
  • Aspirationsthrombektomie (Entfernen von Gerinnsel durch Absaugen auf dem Blutweg)
  • Katheterthrombolyse (Einbringen von gerinnselauflösende Medikamente mittels Katheter in die verschlossene Arterie)
  • Rotarextherapie (mechanisches Entfernen von Verschlussmaterial aus der Arterie über Spezialkatheter)
  • Desobliterations - Operation (gefäßchirurgische Eröffnung und Ausschälen der meist verkalkten Gefäßwandanteile)
  • Bypass - Operation (gefäßchirurgisches Einbringen "neuer Arterien" aus körpereigener Vene oder Kunststoff)

Die interventionelle Therapie bei Gefäßerkrankungen nimmt einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung von Stenosen (Einengungen der Arterien) ein. Die Behandlung selbst erfolgt in örtlicher Betäubung durch Punktion der Leistenschlagader und durch das Einbringen von verschiedenen Kathtern (s.oben). Durch Ballondehnung und / oder Stentung  können dabei Stenosen (Einengungen) beseitigt werden, wobei der Langzeiterfolg dieser Therapie im Wesentlichen von der Lokalisation und der Länge der Stenose abhängt. 

Ballondehnung und Stenting einer Arterie
Ballondehnung und Stenting einer Arterie

Die wichtige Therapieauswahl zwischen endovasculrer Kathetertherapie und gefäßchirurgischer Operation erfolgt im gemeinsamen Gefäßboard unseres Gefäßzentrums. Prinzipiell gilt dass im PAVK Bereich der Stent Vorrang vor der Bypasschirurgie hat - allerdings nicht im Sinn einer simplen "immer zuerst Stenten - Strategie". Das Therapieergebnis wird von einer Vielzahl von Parametern beeinflusst - eine streng indivduelleTherapieauswahl auf Basis dieser Parameter ist daher notwendig. In Einzelfällen kann ein alsch ausgewählter Stent zu einer wesentlich verschlechterten Langzeitprognose in Bezug auf Beinerhalt beitragen und umgekehrt eine unter Umständen falsch oder zu früh indizierte Bypassoperation gleiches bewirken. Daher ist die Besprechung jedes einzelnen Falles in Bezug auf die Therapieauswahl im interdisziplinären Gefäßboard ausgesprochen wichtig. Die Überlegeungen zur Therapieauswahl werden dem Patienten in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch mitgeteilt.

 

 

Stenting der Beckenarterien

Vor allem dieser Bereich des Gefäßsystems stellt einen hervorragenden Zielbereich für die Stent- bzw Stentgrafttherapie dar, da sich die Gefäße des Beckens mit einem relativ großen Querdurchmesser hervorragend zur Stenttherapie eignen.  In der Beckenarterie bringt nachweislich die primäre Implantation von Stents (im Vergleich zur einfachen Dehnung) eine weitere Verbesserung des Langzeitergebnisses und der Offenheitsrate. Nur die Leistenarterie selbst (A.femoralis communis) ist für eine PTA/Stenttherapie nicht geeignet. Eine Stenose oder ein eventueller Verschluss der Leistenarterien ist somit nur mittels operativer Therapie durch Bypass oder Desobliteration (= Ausschälung) behebbar

 

Verschluss der rechten Beckenarterie (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Verschluss der rechten Beckenarterie
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Dehnung und Stenting der rechten Beckenarterie (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Dehnung und Stenting der rechten Beckenarterie
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Kontrolle nach Dehnung der rechten Beckenarterie (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Kontrolle nach Dehnung der rechten Beckenarterie
(Gefäßzentrum BHB Linz)

PTA / Stent der Oberschenkel- und Kniearterien

Einzelne und kurzstreckige Stenosen (Engstellen) der Oberschenkeletage können ebenfalls mittels Ballondilatation /Stenttherapie behoben werden. Aufgrund dse geringeren Gefäßdurchmessers sind allerdings  die Langzeitoffenheitsrate dieser Dilatationen etwas schlechter einzustufen als jene der Beckenarterien. Die Rezidivstenoserate (Neuauftreten von Einengungen nach bereits erfolgter Therapie) der Oberschenkelachse beträgt 25 %. Bei 75%iger Wahrscheinlichkeit eines guten Langzeitergebnisses hat beitechnischer Durchführbarkeit (TASC A-C) der Stent Vorrang vor der Bypassoperation.  Langstreckige Verschlüsse der Oberschenkelachse sowie multiple Stenose (TASC-D Läsionen), die oft einem funktionellen Verschluss gleichkommen, stellen eine Indikation zur operativen Sanierung mittels Bypassanlage dar

 

Stent in der Knieregion (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Stent in der Knieregion
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Starke mechanische Belastung des Stents beim Beugen (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Starke mechanische Belastung des Stents beim Beugen
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Ungünstige Langzeitprognose des Stents (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Ungünstige Langzeitprognose des Stents
(Gefäßzentrum BHB Linz)

PTA / Stent der Unterschenkelarterien

Die Dehnung der sehr dünnen Gefäße des Unterschenkels stellt eine Ausnahmeindikation dar, da bei diesen Gefäßen aufgrund ihres kleinen Durchmessers (ca. 2 mm) die Gefahr einer neuerlichen Einengung nach Dilatation /Stentherapie groß ist. Die Rezidivrate erreicht in den Unterschenkelarterien bei 40 %. Daher muss die Indikation streng gestellt werden. Bei bereits bestehender Beinbedrohung und bei geeigneten kurzstreckigen, aber hochgradigen Einengungen der Arterie ist die Indikation gegeben. Gute individuelle Beratung durch den Gefäßmediziner auf der Basis einer exakten Gefäßdiagnostik ist in diesen Fällen wichtig.

Kissing Stent crural (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
"Kissing" Stent von zwei Unterschenkelarterien
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Kissing Stent crural (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
"Kissing" Stent von zwei Unterschenkelarterien
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Ergebnis nach Kissing Stent der Unterschenkel Arterien (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Ergebnis nach Kissing Stent der Unterschenkel Arterien
(Gefäßzentrum BHB Linz)

Drug Eluting Stents, auflösbare Stents

Medikamentenbeschichtete Stents geben ihre Medikamente nach Implantation in die Gefäßwand ab und sollen damit die rasche Wiederverengung verhindern. Gesichert ist bisher dass bei "drug eluting stents" der Wiederverschlussprozess zeitlich verzögert wird. Neue Versuche mit "biologisch abbaubaren Stents" könnten ebenfalls eine künftige Verbesserung der Studienergebnisse bringen. Als ausgewiesenes Gefäßzentrum sind alle Stents der neuesten Generation im Einsatz, ob diese die neue (verbesserte) Therapieoption für die Zukunft darstellen,  kann noch nicht abschließend bewertet werden. 

Desobliteration (Ausschälplastik)

Dabei wird das einengende Material aus der eröffneten Arterie gefäßchirurgisch ausgeschält und das Gefäß anschließend meist mit einer Erweiterungsplastik aus Kunststoff oder Vene wieder verschlossen

Bypass, Interposition

Dabei wird ein komplett verschlossenes Gefäßstück mittels künstlichem oder körpereigenem Bypassmaterial (Vene) umgangen und damit der Blutfluss in die Peripherie wieder hergestellt; prinzipiell kann immer dann ein Bypass angelegt werden, wenn nach einer Gefäßverschlussstrecke peripher davon noch zumindest eine anschlussfähige Arterie vorhanden ist; sind z.B. an einem Fuß bis in die Peripherie alle Arterien verschlossen, so ist keine Bypassoperation mehr möglich. (siehe Bypassoperation)

Transpositionsoperation

Dabei werden Verschlüsse an Gefäßgabelungen durch Umlagerung und Neuanastomosierung von Gefäßen operativ umgangen.

Aneurysmaoperation

Dabei wird im Gegensatz zur gefäßverengenden Arteriosklerose eine überdehnte ausgeweitete Arterie möglichst noch vor der Ruptur (= Durchbruch) operativ entfernt und durch eine Kunststoffgefäßprothese ersetzt. (siehe Aneurysma)

Bypassoperation

Ist eine Ballondehnung oder Stentung nicht oder nicht mehr möglich (weil zum Beispiel langstreckige Arterienverschlüsse vorliegen), so muss an eine Bypassanlage gedacht werden. Voraussetzung für die theoretische Möglichkeit eines Bypasses ist das Vorhandensein einer anschlussfähigen Arterie nach dem verschlossenen Arterienabschnitt.

Nicht in allen Fällen ist eine Bypassmöglichkeit gegeben. Manchmal liegt ein von der Peripherie aufsteigender Verschlusstyp der Arterien vor. In diesem Fall ist keine peripher anschließbare Arterie vorhanden und damit keine Bypassmöglichkeit gegeben.

Eine wichtige Voraussetzung für die Durchführbarkeit peripherer Beinbypässen ist neben dem erwähnten Vorhandensein einer anschlussfähigen Arterie das Vorhandensein einer entsprechenden Vene, die als Arterienbypass verwendet werden kann. Nur große Blutleiter (z.B. im Aortenbereich, Becken oder in der Oberschenkelachse) können mittels künstlichem Prothesenbypass ersetzt werden.

Während das Gefäßkaliber im Becken noch ausreichend groß ist, um mit einer Kunststoffprothese gute Ergebnisse erzielen zu können, ist für gute Ergebnisse insbesonders der peripheren Beinbypässe an den Unterschenkel und an den Fuß das Vorhandensein einer entsprechenden Vene als Arterienersatz Voraussetzung.

Bypässe an die Unterschenkelarterien sind komplexe Operationen, die mit der Indikation Beinerhalt durchgeführt werden. Verschiedene Techniken stehen zur Verfügung. Insbesonders ist im Einzelfall zu entscheiden, ob ein Einzelgefäßanschluss oder ein Mehrfachanschluss z.B. in Form eines sogenannten Brückenbypass durchgeführt werden soll. 

Venenbypass auf eine Fussarterie (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Venenbypass auf eine Fussarterie
(Hinterreiter - BHB Linz)

Fußbypass

Erst in den letzten Jahren konnte die Bypassanlage bis auf die Fußarterien ausgedehnt werden. Zwischenzeitlich ist diese Bypassform an unserer Abteilung Routine. Die Fussbypässe zeigen äußerst zufriedenstellende Langzeitergebnisse, mit denen sich manch amputationsgefährdetes Bein erhalten lässt. Insbesonders der Diabetiker neigt zu sogenannten Segmentverschlüssen der Unterschenkelarterien, bei denen aber einzelne Fußarterien noch lange Zeit offen bleiben. Aufgrund dieses Diabetes-spezifischen Verschlusstyps profitieren besonders Diabetiker von dieser Bypassform.