Aortenaneurysma endovaskuläre Therapie

Aortenaneurysma

Was versteht man unter dem Begriff Aneurysma?

Im Gegensatz zur arteriosklerotischen Einengung der Arterie kommt es beim Aneurysma zu einer krankhaften Erweiterung der Arterie. Die Gefahr des Aneurysmas ist die Ruptur (das Platzen) der betroffenen Schlagader.

Was ist die Ursache der Aneurysmaerkrankung?

Meinte man früher, das Aneurysma sei eine besondere Spielform der Arteriosklerose, so weisen neue Forschungsergebnisse zunehmend darauf hin, dass die Neigung zum Aneurysma genetisch fixiert ist. Erst anfangs des 21. Jahrhunderts konnten verschiedene Genlocui identifiziert werden, welcher spezifisch für das Bauchaortenaneurysma sind. Männer erkranken wesentlich häufiger am Aneurysma als Frauen (mit einem Verhältnis Männer : Frauen von 7:1). Frauen die am Aortenaneurysma erkrankt sind haben aber ein höheres Rupturtrisiko bei gleicher Aneurysmagröße als Männer. Dies muss bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

Das Problem der Aneurysmaerkrankung ist, dass es keine Warnsymptome gibt, welche Arzt und Patient auf die Gefährdung durch eine etwaig bevorstehende Ruptur aufmerksam machen würden. Kommt es zu einer Ruptur (Durchbruch) des Aneurysmas, sind akut einsetzende Bauch- und Rückenschmerzen und Schockgeschehen (Kaltschweißigkeit, Blutdruckabfall) die führenden Symptome.

Prinzipiell kann jede Arterie im Körper aneurysmatisch entarten. Es zeigen sich aber bevorzugte Lokalisationen. Mehr als 50 % aller Aneurysmen liegen in der Bauchaorta (Bauchaortenaneurysma). Weitere aber seltenere Regionen sind die Hauptschlagader im Brustkorb (Thorakales Aortenaneurysma), Kniearterienaneurysmen, Eingeweidearterienaneurysmen, Beckenarterienaneurysmen, Hirnarterienaneurysmen

Wie wird ein Aortenaneurysma entdeckt – wer soll vorbeugend untersucht werden?

So lange ein Bauchaortenaneurysma keine Symptomatik zeigt, kann es nur durch Zufall im Rahmen von Ultraschall-, CT- oder MR-Untersuchungen des Bauches entdeckt werden. In manchen Ländern (Australien, Skandinavien, Großbritannien) wurden sogenannte Screeningprogramme installiert. Dabei werden die Risikogruppen (Männer über 65 Jahre bzw. Männer und Frauen mit Aneurysmaträgern in der Familie unabhängig vom Alter) routinemäßig einer Ultraschalluntersuchung unterzogen.  In Österreich ist ein solches landesweites Screeningprogramm derzeit nicht etabliert.  In einem Land mit hohem medizinischen Versorgungsniveau durch hohe Durchuntersuchungsraten ist nur eine geringe Zunahme der Diagnosen durch ein Screeningprogramm zu erwarten.

Unsere Empfehlung: alle Männer (und Frauen die rauchen oder eine familiäre Aneurysmabelastung aufweisen) sollten sich ab dem 60. Lebensjahr  zumindest einmalig einer Ultraschalluntersuchung der Hauptschlagader im Bauch (Abdominalaorta) unterziehen. Abhängig vom Befund wird ihnen der behandelnde Arzt (Angiologe, Gefäßchirurg) ein entsprechendes Kontrollintervall empfehlen. Dieses kann zwischen 10 Jahren (bei völligem Normalbefund) und wenigen Monaten (bei entdecktem Aneurysma) liegen. An unserer Abteilung führen wir für alle stationären Gefäßpatienten ein Aneurysmascreening durch.

Gibt es konservative (nicht operative) Therapiemöglichkeiten des Aneurysmas?

Ab einer gewissen Größe muss jedes Aneurysma einer operativen Therapie zugeführt werden. Verschiedene nicht operative Therapieformen können aber die Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysma verzögern sodass es damit gelingt den Operationszeitpunkt hinauszuschieben. Das wichtigste „Medikament“ ist das Einstellen des Rauchens. Raucher haben im Vergleich zu Nichtrauchern nachweislich ein schnelleres Aneurysmawachstum und damit eine höhere Rupturgefahr. Neben der strikten Nikotinkarenz ist eine exakte Einstellung des Blutdruckes wichtig. Ob die Blutdruckmedikation beim Aneurysmapatienten zwingend einen sogenannten Betablocker bzw. ACE- Hemmer beinhalten soll, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Statine (blutfettsenkende Medikamente) bewirken zusätzlich zu ihrem fettsenkenden Effekt eine Stabilisierung der Entzündungsvorgänge in der Arterienwand. Dieser Effekt wird für die konservative Therapie von Aneurysmapatienten genützt.

Ab welcher Größe sollte ein Aortenaneurysma operiert werden?

Jedes Aneurysma hat abhängig von seiner Lokalisation im Körper eine bestimmte Größe, ab der die Ruptur- (Durchbruch) Gefahr
deutlich zunimmt. Für das Bauchaortenaneurysma liegt diese Grenze bei 5-5,5cm für Männer bei Frauen ist der kritische Durchmesser etwas niedriger anzusetzen. Dem von der aktuellen Größe abhängigen Rupturrisiko muss das Operationsrisiko gegenübergestellt werden. Erst wenn das Spontanrisiko auf Ruptur das Operationsrisiko deutlich übersteigt, wird dem Patienten die operative Therapie des Aneurysmas angeraten. Neben dem Maximaldurchmesser des Aneurysmas gilt es jedoch eine Reihe zusätzlicher Parameter in Bezug auf die Operationsempfehlung zu beachten:

  • Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysmas
  • Form des Aneurysmas
  • Alter und Begleiterkrankungen des Patienten
  • Ist das Aneurysma mittels Stentgraft versorgbar oder muss offen operiert werden (s.unten)

Welche Methoden zur operativen Versorgung eines Aortenaneurysmas stehen zur Verfügung?

Wenn die Kriterien zur Therapieempfehlung eines Aneurysmas erfüllt sind,also die Indikation zur Operation gegeben ist, gilt es zu entscheiden, welche operative Methode dem Patienten angeraten werden soll. Dies soll wiederum anhand des häufigsten Aneurysmas (Bauchaortenaneurysma) erklärt werden. Prinzipiell stehen 2 Methoden zur Verfügung: die offen operative Versorgung des Aneurysmas und die endovasculäre Methode (Stentgraft). Bei der offen chirurgischen Versorgung des Aortenaneurysmas wird der Bauch operativ eröffnet, das Aneurysma entfernt und der Blutfluss über eine chirurgisch eingenähte Aortenersatzprothese wieder hergestellt. 

 

Offene Aortenaneurysma Operation (Gefäßchirurgie Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz) 
Abdominelles Aortenaneurysma - intraoperativer Befund
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Offene Aortenaneurysma Operation. Prothese fertig eingenäht (Gefäßchirurgie Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Abdominelles Aortenaneurysma - intraoperativer Befund
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

Die Stentgraftmethode (EVAR = endovascular aneurysm repair) wurde Anfang der 90er Jahre von C. Parodi und Nicholas Volodos eingeführt und gilt heute als völlig etablierte Methode. Das Therapieprinzip der Methode ist die „Schienung des Aneurysmas“ auf dem Blutweg  (endovasculär). Der Blutfluss wird somit über die von innen in die Arterie eingebrachte Prothese geleitet. Der pulsatile Druck wird dadurch von der Aneurysmawand genommen, was die Ruptur (den Durchbruch) der Arterie verhindern soll. Der Zugang zum Aortenaneurysma erfolgt über die operative Freilegung der Leistenarterien, über welche das jeweilige modulare (mehrteilige) Stentgraftsystem in den Aneurysmabereich hochgeschoben wird und innerhalb des Arteriensystems unter Röntgenkontrolle zusammengesetzt wird. 

Wie geht die Patientenauswahl vor sich – wem wird welche Methode empfohlen?

Folgendes Vorgehen in der Beratung des Abdominalaortenaneurysmapatienten ist in unserer Abteilung obligat

  1. Prinzipiell gilt heute in der Aneurysmaversorgung - die endovasculäre Versorgung hat Vorrang vor der offenen Operation. Primär wird eine exakte CT-Angiografie Untersuchung des Aneurysmas durchgeführt. Die daraus gewonnenen Daten werden in ein spezielles "Aneurysmavermesungsprogramm" übergeführt, in welchem pro Aneurysma bis zu 30 Messdaten einfließen. Diese Daten bilden die Basis einerseits für die Therapieauswahl - endovasculär versus offen chirurgisch und andererseits die Basis für die Auswahl des endovasculären Prothesensystems. Es stehen uns heute eine Reihe von verschiedenen Stentgraftsystemen zur Verfügung von denen es gilt, das jeweils für die individuelle Aneurysmaanatomie am besten geeignete für den Patienten auszuwählen.
  2. Trotz einer Vielzahl von endovasculären Prothesensystemen ist auch heute etwa ein Viertel der Anaeurysmapatienten nicht für die endovasculäre Methode geeignet und muss der offenen Aneurysmaresektion zugeführt werden. Zwangsweise bedeutet dies eine "negative Selektionierung" dieser offen zu operierenden Aneurysmafälle.  Patienten mit hochproblematischer Aneurysmaanatomie, junge Aneurysmapatienten (mit der Notwendigkeit einer jahrzehntelangen Haltbarkeit) und Patienten mit Verdacht auf Marfan-Syndrom, werden auch im Zeitalter der Stentgrafts offen operiert.
  3. Für alle Aorteneingriffe ist eine ausführliche präoperative internistische und anästhesiologische Voruntersuchung notwendig. Zudem wird obligat ein Risikocheck in anderen Gefäßgebieten (z. B. den Halsschlagadern) durchgeführt. Da das operative Durchführungsrisiko für den Patienten mit der endovasculären Methode (EVAR) deutlich geringer ist als das Risiko der offenen Operation, fließt das durch die Voruntersuchungen erhobene Risiko für Grenzfälle in die Therapieempfehlung ein.



Was ist ein Stentgraft - Gibt es davon verschiedene Typen?

Unter Stentgraft versteht man eine Gefäßprothese an deren Außenseiten selbst expandierbare Stents (Metallgitter) montiert sind. Nach vorheriger exakter dreidimensionaler computerunterstützter Vermessung des Aneurysmas des jeweiligen Patienten wird die Größe des Stentgraftsystems (angepasst in Länge und Weite der zu versorgenden Arterien) auf dem Blutweg (endovasculär) über die freigelegten Leistengefäße implantiert. Es handelt sich dabei um modulare Systeme, das heißt zur Versorgung eines Abdominalaortenaneurysmas  ist ein meist 2-3-teiliges Stentgraftsystem notwendig, welches unter Angiografiekontrolle im Operationssaal innerhalb der Arterien zusammengesetzt wird.

In besonderen Fällen werden sogenannten gefensterte oder gebranchte Stentgrafts eingesetzt. Eine gefensterte Stentgraftprothese hat ein oder mehrere Löcher (Fenster) über welche wichtige Arterien (z. B. die Nierenarterien) zusätzlich versorgt werden können. Bei gebranchten Prothesen ist für diese Abgangsarterie in die Hauptprothese bereits eine Nebenastprothese eingewebt. (siehe Rubrik "eigene Fälle")

 

Die Stentgraftvermessung

Wir verwenden an unserer Abteilung ein computergestütztes Stentgraftvermessungssystem. Dies heißt, dass das Aneurysma des jeweiligen Patienten mm-genau dreidimensional vermessen wird. Die Vermessungsparameter dienen einerseits der exakten Bestellung des Stentgrafts und andererseits wird daraus ein anatomischer Schwierigkeitsscore errechnet, der für die Beratung des Patientens in Bezug auf Komplikationsträchtigkeit und Dauerhaftigkeit des Stentgraftsystems verwendet werden kann.

 

Folgende Parameter werden erhoben

  • Aneurysmahalslänge
  • Aneurysmahalsdurchmesser
  • Aneurysmahalswinkel
  • Aneurysmahalskalzifikation
  • Aneurysmahalsthrombus
  • Aneurysmatortuosityindex
  • Aneurysmawinkel
  • Aneurysmathrombus
  • Seitenäste aus dem Aneurysma
  • Beckendurchblutung
  • Beckenarterienkalzifikation
  • Beckenarterienminimaldurchmesser
  • Beckenarterienwinkel
  • Beckenarterienlänge
  • Beckenarterienmaximaldurchmesser

 

Vermessungsblatt abdominelles Aortenaneurysma. © 2016 Medtronic
Vermessungsblatt abdominelles Aortenaneurysma. 
© 2016 Medtronic

 

Die Stentgraftimplantation beim Abdominalaortenaneurysma

Bei der endovasculären Versorgung von Aneurysmen werden operativ die beiden Leistenarterien freigelegt. Über die Leisten- und Beckenarterien werden die aus 3 oder mehr Segmenten bestehenden stentbewährten Gefäßprothesen in die Hauptschlagader durchgeschoben und unter exakter Röntgenkontrolle unterhalb der Nierenarterien freigesetzt. Dabei wird die Prothese durch die Metallstents an die gesunde Gefäßwand oberhalb des Aneurysmas angepresst und abgedichtet. Nachdem die Prothese im Sinne einer Y-Prothese in die beiden Beckenarterien verlängert wurde, wird ein Abschlussröntgen zur Überprüfung der Dichtigkeit des Stentgrafts durchgeführt. Eine dichte Prothese bedeutet, dass der pulsatile arterielle Druck von der Aneurysmawand genommen werden konnte und damit die Perforationsgefahr gebannt ist.

 

Implantation einer endovaskulären Prothese bei infrarenalem Aortenaneurysma (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Implantation einer endovaskulären Prothese bei infrarenalem Aortenaneurysma
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Intraoperative Abschlusskontrolle nach endovaskulärem Aortenrepair (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Intraoperative Abschlusskontrolle nach endovaskulärem Aortenrepair
(Gefäßzentrum BHB Linz)

  

Die Stentgraftimplantation der thoracalen Aorta

Das prinzipielle Vorgehen einer Stentgraftung der thoracalen Aorta gleicht dem der abdominellen Aorta. Das Stentgraftsystem wird von der chirurgisch freigelegten Leistenarterie aus eingebracht und unter Röntgenkontrolle in die thoracale Aorta vorgeschoben. Abhängig von der Länge des zu versorgenden Aortensegmentes, werden 1 oder mehrere stentbewährte Gefäßprothesen verwendet. Zur Vorbeugung von stentgraftbedingter Mangeldurchblutung im Rückenmark, wird an unserer Abteilung ein Liquordruckmanagement begleitend durchgeführt. Zusätzlich wird bei den thoracalen Prothesenimplantationen ein temporäres Schrittmachersystem eingeführt, mit dem eine exakte Blutdrucksteuerung für das Absetzen von Stentprothesen in herznahen Aortenabschnitten ermöglich.

 

Implantation eines Stentgrafts in die thorakale Aorta (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Implantation eines Stentgrafts in die thorakale Aorta
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Implantation eines Stentgrafts in die thorakale Aorta (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Implantation eines Stentgrafts in die thorakale Aorta
(Gefäßzentrum BHB Linz)

 

Hybridoperationen

Insbesondere im Aortenbogen kann es notwendig sein, zur Verlängerung der „Prothesenlandungszone“ eine vorbereitende offene Gefäßoperation durchzuführen. Im Falle unserer hier gezeigten Patientin wurde im Vorfeld ein sogenannt partielles Bogendebranching durchgeführt. Dies bedeutet das vor der Stentgraftimplantation die linke Armarterie auf die linke Halsschlagader transponiert wurde. Dadurch wird die proximale Landungszone des Stentgrafts um 2 cm in den Aortenbogen hinein verlängert, was deutlich mehr Sicherheit in Bezug auf Langzeitdichtung des Aneurysmas bewirkt. Die Kombination von offen chirurgischer Operation mit Stentgraftoperation nennt man Hybridoperation. Im Fall dieses Patienten kombinierten wir die offen operative Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas mit der in einer Sitzung durchgeführten Stentgraftimplantation einer thorakalen Aneurysmabildung.

Auch bei thorakoabdominellen Aneurysmen bei denen wichtige Arterien für die Blutversorgung der Nieren und des Darms direkt aus dem Aneurysma abgehen kann in seltenen Fällen eine Hybridoperation notwendig sein. In diesem Fall sprechen wir von einem "Viszeralen Debranching". Dabei werden die lebenswichtigen Arterien für Leber, Darm und Nieren durch eine aufwendige Operation über vom Becken ausgehende Bypässe versorgt und anschließend der aneurysmatragende Aortenanteil mittels Stentgraft gedichtet.

Hybrid OP bei thorakoabdominellem Aortenaneurysma (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Hybrid OP - Viszerales Debranching
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Hybrid Operation bei thorakoabdominellem Aortenaneurysma (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Hybrid OP bei Aortendissektion. Partielles Bogendebranching
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

Die offen chirurgische Aneurysmaresektion

Jungen Patienten und jenen Patienten, die nicht für die endovasculäre Methode geeignet sind, wird die offene Aneurysmaoperation empfohlen. Das heißt, dass der Bauch chirurgisch eröffnet wird , das Aneurysma des Patienten dargestellt wird, die darüber liegenden gesunden Bauchaortenabschnitte freigelegt werden und nach entsprechender Ausklemmung das Aneurysma reseziert und durch eine eingenähte Gefäßprothese die Hauptschlagader wieder hergestellt wird. Abhängig von der Ausdehnung des Aneurysmas wird dabei ein Teil der Hauptschlagader ersetzt oder bei zusätzlichem aneurysmatischem Befall der Beckenarterien, die Prothese Y-förmig in die Beinarterien verlängert. Reicht das Aneurysma über die Nierenarterien nach cranial, so erschwert sich das operative Vorgehen dadurch, dass zusätzlich zur Aortenprothesenimplantation eine Nierenarterienrekonstruktion durchgeführt werden muss, welche wegen der geringen Sauerstoffmangeltoleranz der Nieren unter hohem Zeitdruck erfolgen muss.

Operation des rupturierten Aortenaneurysmas

Der schlimmste gefäßchirurgische Notfall ist das rupturierte Aortenaneurysma. Nur knapp die Hläfte der Patienten mit Aortenruptur erreichen das Krankenhaus.  Für diese meist schwer schockierten Patienten, ist jeder Minute entscheidend. Daher ist ein für alle Beteiligten exakt festgelegter Diagnose- Therapiealgorithmus absolute Voraussetzung den Zeitraum zwischen Einlieferung und Operationsbeginn maximal abzukürzen. Unsere CT Diagnostik steht für diese Patienten 24h rund um die Uhr zur Verfügung, zu jedem Zeitpunkt ist ein erfahrener Gefäßchirurg im Dienstrad eingeteilt der diese technisch schwierigen Operationen beherrscht.

Dieser Patient, bei dem eine akute Aneurysmaresektion inklusive Nierenarterienrekonstruktion in der Ruptur durchgeführt wurde, überstand die offene Akutoperation ohne Einschränkung der Nierenfunktion.

Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma präoperativ (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma präoperativ
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Kontrolle nach Operation des rupturierten Aneurysmas (Gefäßzentrum Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Kontrolle nach Operation des rupturierten Aneurysmas
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

Welche Kontrollen sind nach Stentgraftimplantation – welche nach offener Operation notwendig?

Patienten nach Stentgraftimplantation bleiben in einer dauerhaften Kontrolle an unserer Abteilung. Nach 3 bzw. 6 Monaten und anschließend 1x jährlich wird der Stentgraftpatient kontrolliert. Ziel ist dabei etwaige im Verlauf auftretende Undichtigkeiten im System früh genug zu erkennen und entsprechen darauf reagieren zu können.  In den meisten Fällen können diese Undichtigkeiten durch neuerliche endovasculäre Kathetermanöver abgedichtet werden. In manchen Fällen bleibt jedoch lediglich die offen operative Konversion als letzte Möglichkeit bei undichtem Stentgraftsystem den Patienten vor der Ruptur zu retten.


 

Aortendissektion

Akute Aortendissektion (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)v
Akute Aortendissektion
(Gefäßchirurgie BHB Linz)
Akute Aortendissektion nach Stentgraft Repair (Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Akute Aortendissektion nach Stentgraft Repair
(Gefäßchirurgie BHB Linz)

 

Bei der Dissektion der Aorta handelt es sich um einen spontanen oder traumatischen Einriss der inneren Schichten der Aortenwand. Dadurch fließt das Blut einerseits im richtigen (ursprünglichen) Kanal, andererseits innerhalb der Gefäßwandschichten ( im sogenennten falschen Kanal). Passiert dieser Einriss herznahe (Typ A Dissektion) handelt es sich um einen herzchirurgischen Notfall, ist der Einriss linksseitig der linken Armarterie lokalisiert (Typ B Dissektion) ist der Gefäßmediziner zuständig.  Ein differenziertes vom individuellen Zustand der Dissektion abhängiges gefäßmedizinisches Vorgehen ist nötig. In vielen Fällen verläuft dieses Ereignis unkompliziert und außer einer strengen Blutdruckführung und Beobachtung keiner speziellen Therapie. Treten folgende Befunde auf spricht man von einem komplizierten Verlauf, welche eine aktive invasive Therapie fordern soweit dies technisch möglich ist:

  • Aneurysmatische Ausweitung des Falschkanals
  • Aortendurchmesser über 4cm
  • Rupturgefahr
  • True lumen Kollaps (Kollaps des ursprünglichen Gefäßkanals)
  • Verschlüsse von Viszeralarterien ( Darm- , Leber-, Nierenarterien)
  • Verschlüsse von Beinarterien

Therapie der ersten Wahl ist die - meist akut notwendige Einbringung Stentgraftimplantation. Therapieziel ist die Dichtung des Entry (Eintritt des Blutes in die Aortenwand) und die gkleichzeitge Wiedereröffnung von Verschlüssen wichtiger Viszeral- oder Beinarterien. Da diese Indikationen meist akut (nächtens) zu versorgen sind, und trotzdem ganz individuelle Stentgraftsysteme benötigt werden, hat unsere Abteilung einerseits Zugriff auf ein Prothesennotlager - andererseits werden wir von entsprechenden Stentgraftfirmen mit der Akutanlieferung von Stengrafts für diese Fälle unterstützt