Varizen - Sondenmethoden

Ein weiterer operativer Ansatz in der Varizenoperation sind die Sondenmethoden. Insgesamt kennen wir inzwischen vier verschiedene Sondensysteme.

1) Thermosonde

Bei dieser Methode wird die Stammvene am Oberschenkel mittels Hitze verödet. Als Vorteil der Methode wird wie bei allen Sondenmethoden der nicht notwendige Leistenschnitt und das Belassen der V. saphena magna (= kein Venenstripping) angeführt. Als Nachteil der Methode stellte sich heraus, dass die Hitzeentwicklung die umgehenden Nerven schädigen kann und häufiger als die offene Operation zu Nervenschmerzen oder Taubheitsgefühl führen kann.

Eigener Kommentar zur Thermosonde

Die Nachteile überwiegen die Vorteile. Der fehlende Leistenschnitt ist kein Vorteil sondern ein Nachteil für den Patienten, da man davon ausgehen kann, dass sich Rezidivvarizen aus den belassenen Venensternästen der Leiste bilden. Diese bilden sich allerdings erst ca.10 Jahre nach Erstoperation, sind aber kosmetisch ausgesprochen schlecht zu bewerten und nur schwierig und ausnahmslos operativ zu behandeln, da sich mündungsnahe Verödungen wegen Komplikationsgefahr in der tiefen Vene verbieten. Aus diesem Grund sind viele Operateure dazu übergegangen auch bei Verwndung der Sondenmethode eine Crossektomie durchzuführen (siehe: Ist die Crossektomie notwendig?)


2) Kryosonde

Nur einzelne Therapeuten beschäftigten sich mit der Kryosonde, bei der die Vene durch Anfrieren an die eingeführte Sonde zerstört wird. Wie die Thermosonde erreichte auch diese Sondenmethode keine weite Verbreitung.


3) Radiofrequenzsonde

Die Radiofrequenzsonde ist derzeit noch in Verwendung. Dabei wird, ähnlich wie mit der Thermosonde, über Hitzeschädigung der Stammveneninnenschicht (Vena saphena magna) eine Verödung derselben erreicht. Als Vorteil wird wie bei allen Sondenmethoden der Verzicht auf den Leistenschnitt angeführt. Ein Nachteil ergibt sich genau aus diesem Verzicht – nämlich das Risiko auf Crossenrezidiv, welches erst nach Jahren auftritt. (siehe: Ist die Crossektomie notwendig?)

Ein weiterer Nachteil ist die relativ hohe Frequenz an Parästhesien (subjektive Missempfindung, z.B. Kribbeln oder taubes, schmerzhaft brennendes Gefühl) im Vergleich zur chirurgischen Entfernung der Stammvene (15,9 % gegen 5,6 %). Ein weiterer Nachteil ist die Wiedereröffnungsrate von ca. 10 % nach Sondenverödung innerhalb von 2 Jahren - diese Patienten müssen dann einer neuerlichen Operation unterzogen werden.

Bei der am häufigsten zitierten Studie (EVOLVES) zur Radiofrequenzsonde handelt es sich zwar um eine randomisierte Multicenterstudie aus fünf Zentren, die aber leider gemeinsam nur 40 Sondenablationen (Sondenabtragung) und 36 Operationen durchführten. Das heißt, dass aus einer Klinik nicht einmal 10 Patienten pro Gruppe kamen. Die derzeit längste Nachbeobachtungszeit beträgt gerade einmal zwei Jahre (Jänner 2005)


4) Lasersonde

Kein Wort hat in der Medizin eine derart magische Anziehungskraft entwickelt als das Wort „LASER“. Es ist daher nicht verwunderlich, dass, obwohl sich eine ganze Reihe von Verödungssonden in der Varizenchirurgie nicht durchsetzen konnte, die Lasersonde heute in aller Munde ist. Dies soll der Grund sein, auf diese Methode näher einzugehen, wobei das Gesagte grundsätzlich auch auf die übrigen Sondenmethoden anwendbar ist. 

Technisch gesehen ist der Unterschied zur klassischen Operation nicht so groß wie man meinen möchte. Der Unterschied besteht nur in der Versorgung der Stammvene - beim klassischen Operieren wird diese entfernt mittels Lasersonde wird sie verödet. Beides nimmt nur einen sehr kurzen Anteil der Operationszeit in Anspruch.

Die eigentliche Varizenoperation besteht aus der Entfernung der Seitenäste und aus der Unterbindung der Verbindungsvenen zum tiefen Venensystem, um hier den Reflux (Rückfluss) und die Rezirkulation zu unterbrechen. Dieser weitaus größte Teil der Operation ist also bei der Sondenoperation in gleicher Form auszuführen wie bei der klassischen Operation.

Technik der Lasersondenoperation

Mittels einer Dioden-Lasersonde wird ultraschall-gesteuert eine Verödung der Stammvene (V. saphena magna) am Oberschenkel durchgeführt. Dabei wird die Stammvene im Kniebereich punktiert und die Lasersonde bis in die Leistenregion vorgeführt. Um eine Verletzung bzw. Verödung der tiefen Vene (Vena femoralis) zu vermeiden, beginnt man mit der Verödung der Stammvene 2 cm unterhalb der Mündung. Ein kurzer blinder Stumpf der Stammvene bleibt zurück, die Venensternvenen (Crosse) werden bei dieser Methode bewusst nicht versorgt. Die gesamte übrige Varizenoperation – die immer den Großteil der Operation ausmacht – läuft wie bei der klassischen Operation ab.

Ist die Crossektomie notwendig?

Allen Sondenmethoden gemeinsam ist die Kritik der fehlenden Crossektomie, das heißt, die Venensternvenen bleiben in der Leiste unbehandelt offen. Viel Chirurgen die Sondenmethoden einsetzen sind heute dazu übergegangen die Crossektomie trotzdem ducrhzuführen.

Vorteile der Lasersonde

Man spart dem Patienten einen von in der Regel zahlreichen Hautschnitte, nämlich dem Zugang in der Leistenbeuge
Die Vena saphena magna muss am Oberschenkel nicht entfernt werden sondern bleibt verödet im Körper
Umso voluminöser das Bein ist umso eher profitieren die Patienten von einer Sondenmethode - umgkehrt umso schlanker das Bein ist umso treten sondentypische Komplikationen wie Nervenschmerzen oder Pigmentierungen der Haut auf.

Nachteile der Lasersonde

 In bis zu 10 % der Fälle muss mit einer primär fehlenden oder wiedereröffneten Vena saphena gerechnet werden. Für den Patienten heißt dies, dass er sich einer neuerlichen Operation unterziehen muss.

Die Schmerzhaftigkeit ist nicht geringer als durch die klassische Operation.

 

Offene Vena saphena magna nach Lasersondentherapie (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Offene Vena saphena magna nach Lasersondentherapie
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Offene Vena saphena magna nach Lasersondentherapie (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Offene Vena saphena magna nach Lasersondentherapie
(Gefäßzentrum BHB Linz)
Schwierig zu operierendes Crossenrezidiv an der Vena saphena parva (Gefäßzentrum, Krankenhaus Barmherzige Brüder Linz)
Schwierig zu operierendes Crossenrezidiv an der Vena saphena parva
(Gefäßzentrum BHB Linz)

Eine großartige Arbeit aus der Schweiz bestätigt hier das klinisch Vermutete: die Neovascularisierung nach Crossektomie ist zwar duplexsonografisch nachweisbar, erreicht aber keine klinische Relevanz im Sinn des Rezirkulationsvolumens. Bleiben jedoch Venensternäste zurück, so ist es nur eine Frage der Dauer der Nachbeobachtung nach Operation, bis sich das Crossenrezidiv entwickelt hat.Der größte Nachteil ist aus meiner Sicht aber die fehlende Crossektomie, also das Bestehenlassen der Leistensternvenen. Vor Jahren wurde bereits die Methode der reinen Saphenaligatur (Unterbindung der Saphenavene) wegen der häufigen Crossenrezidive aus der Leiste verlassen. Hier könnte man argumentieren, dass in diesen Fällen die Vena Saphena im Gegensatz zur Sondenverödung offen belassen wurde. Die offene V. saphena erklärt aber aus meiner Sicht kein Crossenrezidiv. Ein weiterer Diskussionspunkt ist, ob das Crossenrezidiv nicht ebenso nach erfolgter Crossektomie im Sinn einer Neovascularisierung aus den abgesetzten Venensternvenen bzw. deren offenen Endothelresten (Reste der Innenauskleidung der Gefäße) entstehen könnte.

Die DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR PHLEBOLOGIE sowie die DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR GEFÄSSCHIRURGIE iempfehlen in  ihren aktuellen Leitlinien:  „Die Unterbrechung der saphenofemoralen Verbindung (Krossektomie) umfasst die Abtragung des Mündungssegmentes einschließlich aller Seitenäste und die bündige Ligatur der Stammvene an der Einmündung in die V. femoralis. Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Äste wird empfohlen“. Diese Aussage ist an einer großen Literaturzahl festgemacht und wird von beiden Gesellschaften im Level A der wissenschaftlichen Wertigkeit angesiedelt

Namhafte europäische Phlebologen, die sich zu einer Forschungsgruppe über die Rezidivvarikose zusammentaten, fordern in ihrem Konsensuspapier ebenfalls bedingungslos die Crossektomie zur Vermeidung des Crossenrezidivs: „The majority of authors emphasise the absolute necessity of performing flush sapheno/femoral/popliteal junction ligation and division. No residual stump should be left and all tributaries must be divided beyond their bifurcation, in French crossectomie (not just simple high ligation)”.