Eigene Operationen

Eigene Fälle zur Demonstration der Arbeit des Gefäßchirurgen

Diese Rubrik soll die oft nicht leicht verständliche Arbeit des spezialisierten Gefäßchirurgen darstellen. Allen hier gezeigten Fällen ist eigen, dass sie von mir persönlich operiert wurden. Ausnahmen sind die  Aortenstentgrafts, welche in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen der gefäßchirurgischen und der radiologoischen Abteilung implantiert wurden. Alle gezeigten Bilder entstammen eigenen Operationsfällen. Die Fallzusammenstellung erfasst folgende Gefäßpathologien

 

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Arteria Carotis – Halsschlagader

(Details zur Operationstechnik siehe Arterielle Erkrankungen)
Die Einengung der Halsschlagader ist für ca. 20% der Schlaganfälle verantwortlich. Die Diskussion über die Therapieauswahl (Stent versus Operation) wurde durch 4 weltweit durchgeführte randomisierte Vergleichsstudien (SPACE, EVA-3S, ICSS, CREST) klar zugunsten der Carotisoperation und gegen den Carotisstent entschieden. Unsere Abteilung führt in Oberösterreich die meisten Carotisoperationen durch. Die Ergebnisqualität wird streng überwacht und regelmäßig publiziert (siehe Rubrik „Aktuelles"). 

 

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Arteria vertebralis (hintere Halsschlagader)

Bei dieser Patientin ist die rechte A. carotis komplett verschlossen und nicht mehr operabel. Zudem findet sich bei der Patientin eine hochgradige Einengung der A. vertebralis rechts. Aufgrund der massiven Minderdurchblutung des Gehirns ist die Patientin hochgradig schlaganfallgefährdet und leidet unter massivem Schwindel der sich nur im Liegen bessert. Die technisch schwierige Operation wurde in der Form ausgeführt, das die rechte Vertebralarterie in den Stumpf der rechten A. carotis implantiert wurde. Direkt postoperativ ist die Patientin anhaltend symptomfrei.

 

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A. axillaris

Bei einem Motorradunfall erleidet dieser 50 jährige Patient einen Verschluss der rechten A. axillaris (Achselarterie) mit ausgeprägter Minderdurchblutung des rechten Armes. Die Operation erfolgt mittels Veneninterponat – eine aus dem Bein des Patienten entnommene Beinvene wird als Arterienersatz in die rechte A.axillaris implantiert.

 

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 Arteria subclavia 

Der Verschluss der linken A. subclavia (Armarterie unter dem Schlüsselbein) führt bei dieser Patientin zu einer Armschwäche und belastungsabhängigem Schwindel da durch den Verschluss die hintere Halsschlagader minderdurchblutet ist. Die Operation erfolgt in dem Sinn dass die linke Armarterie durchtrennt und in die linke Halsschlagader implantiert wird.

 

Aortenbogenaneurysma

Beim Patienten besteht ein rupturgefährdetes Aneurysma des Aortenbogen. Vor der Stentgraftversorgung erfolgt die offen operative Transposition der linken Armarterie auf die linke Halsschlagader um eine längeres „Auflegen“ des Stentgrafts im Bogen zu ermöglichen. Neben einer exakten präoperativen  Stentgraftplanung am Computer erfordert die Stentgraftimplanttion eine millimetergenaue Absetzung. Dazu ist eine exakte intraoperative Blutdrucksteuerung notwendig. Diese wird durch die temporäre / perioperative Implantation eines Herzschrittmachers gewährleistet. Die auf dem Blutweg eingebrachte Stentprothese führt zur Druckentlastung der ausgeweiteten Aortenwand und schützt die Aorta vor der Ruptur.

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Thorakoabdominelle Aortenaneurysmen

Durch den Einschluss lebenswichtiger Arterien wie die Nieren- Darm- und Leberarterien stellt das thoracoabdominelle Aortenaneurysma die schwierigste gefäßmedizinische Versorgungsform dar. Anhand eigener Patienten sollen im Folgenden Abschnitt die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten dargestellt werden

Thoracoabdominelles Aortenaneurysma – Gebranchtes Stentgraftsystem 

Die Stentgraftprothese mit anatomisch patientenbezogenen exakt lokalisierten und dimensionierten Seitenästen ist eine Maßanfertigung für den jeweiligen Patienten.

Thoracoabdominelles Aortenaneurysma – Fenestriertes Stentgraftsystem

Die fenestrierte Stentgraftprothese dieses Patienten ist ebenfalls maßgefertigt – anstatt der Seitenäste sind hier die Zugänge zu den lebenswichtigen Seitenarterien in der Stentprothese mit Auslässen (Fenestrierungen) versehen, durch welche zusätzliche Seitenaststentgrafts auf dem Blutweg eingebracht werden.

 

 Thoracoabdominelles Aortenaneurysma – Chimney Stentgraftsystem

 Beim Chimneysystem werden die Stentgrafts für die Seitenastarterien parallel zum Hauptkörper implantiert. Da eine Prothese mit Sealingtechnik die „Chimneys“ besonders gut dichtet, verwenden wir gerne diesen Prothesentyp - wie im gezeigten Fall – für die Chimneytechnik.

 

 

Thoracoabdominelles Aortenaneurysma – Hybridtechnik (Debranching + Stentgraft)

In manchen speziellen Fällen sind sämtlich oben gezeigten Techniken nicht durchführbar – es bleibt in diesen Fällen nur der komplette offene Aortenersatz oder die hier von uns durchgeführte Hybridoperation. Dabei werden als erster Schrit in einer aufwenigen Operation die lebenswichtigen Arterien zum Darm, zur Leber und zu den Nieren mittels Bypässen aus den Beckenarterien versorgt und anschließend das gesamte Aneurysma überstentet.

 

Abdominelles Aortenaneurysma – Sealing Stentgraftsystem

Ein besonders interessantes, relatives neues Verfahren für die Versorung des Bauchaortenaneurysmas ist die Implantation eines Stentgraftsystems mit gleichzeitigem Auffüllen des Aneurysmasackes mit einem Kunststoffpolymer. Unsere Abteilung hat große Erfahrung mit dieser Prothese die zweifellos einige Vorteile bietet. So führt das Ausfüllen des Aneurysmasackes dazu, dass die Rückblutungen aus Seitenastarterien in den ausgeschalteten Aneurysmasack verhindert werden können. Gleichzeitig wird mit dem Sealing eine Migration der Prothese in der Aorta vermieden. Bei diesem Patienten haben wir dieses System angewandt. 

 

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 Penetrierendes Aortenulcus (PAU)

Bei diesem Patienten hat sich ohne dem Vorliegen eines Aneurysmas ein gefährliches „Aortenloch“ in der Wand der Hauptschlagader gebildet. Diese penetrierende Aortenulkus ist hochgradig rupturgefährdet. Die Versorgung erfolgt mittels Stentgraftimplantation.

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 Abdominelles Aortenaneurysma - offene Aneurysmaresektion

In manchen Fällen - wie in diesem - ist die Aneurysmaanatomie trotz zwischenzeitlich großer zur Verfügung stehender Stentgraftauswahl nicht für die Stentgraftversorgung geeignet. Ist zudem der Patient jung und für die Operation belastbar, wird  die offene Aneurysmaresektion und Rekonstruktion mittels – in diesem Fall – Y-Prothesenimplantation durchgeführt.

Auch in Zeiten der breiten Stentgraftauswahl - mit denen beinahe jedes Aneurysma versorgbar ist - bleiben Fälle wie dieser Patient dessen Aneurysma nur durch die Kombination verschiedener Stentgraftsysteme (von verschiedenen Firmen) eine endovasculäre Versorgung erzwungen hätte werden können. Damit bewegt man sich im problematischen Bereich. Daher habe ich mich entschlossen das große Aneurysma samt Beckenarterienaneurysmata offen chirurgisch zu versorgen. Nach Entfernung des Aneurysmas erfolgte die Rekonstruktion mittels Aort- biilicaler Y-Prothese. Dadurch gelang es beide Iliacalgabeln zu erhalten.

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Abdominelles Aortenaneurysma – Notfalloperation in der Ruptur

Der höchste Notfall in der Gefäßchirurgie ist das rupturierte Aortenaneurysma. Der Patient ist wie in diesem Fall höchstgradig mit dem Leben bedroht. In diesem Fall führe ich die notfallmäßige Aneurysmaresektion und offen chirurgische Prothesenimplantation durch.

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Aortendissektion

Bei diesem Patienten kam es zu einem Einriss der Aortenwand im Sinn einer sogenannten Aortendissektion vom Typ B, welche zudem durch einen dissektionsbedingten Verschluss der lebenswichtigen Darmarterie kompliziert war. Die Operation erfolgte als Notfalloperation mit endovasculärem Verschluss der Eintrittsstelle der Dissektion und zusätzlicher Wiederherstellung der Darmdurchblutung mittels Stentgraft.

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 Viszeralarterienverschlüsse

Diese Patientin hatte einen ungewollten Gewichtsverlust von 20kg innerhalb von 2 Jahren. Alle Untersuchungen auf das Vorliegen eines Tumors waren negativ. Wir diagnostizierten einen chronischen Verschluss sämtlicher Darmarterien, sodass die Patientin aufgrund der fehlenden Darmdurchblutung nicht mehr genügend Nahrung aus dem Darm aufnehmen konnte. Die aufwendige Operation erfolgte durch Implantation zweier Venenbypässe – einmal von der Aorta auf die Leber- bzw. Milzarterie und einen zweiten Venenbypass auf die A. mesenterica superior (große Darmarterie). Innerhalb eines Jahres war der Gewichtsverlust wieder wettgemacht.

 

Dieser Patient hatte ebenfalls einen massiven ungewollten Gewichtsverlust von 20kg innerhalb von 18 Monaten. Typischerweise gibt er heftige Bauchschmerzen jeweils 1/2 Sunde nach der Nahrungsaufnahme beginnend an. Der Darm bekommt das für die Verdauung notwendige Blut und damit Sauerstoff nicht und reagiert mit einem Sauerstoffmangelschmerz. Dies führt zur sogenannten "food fear" - Angst vor dem Essen und erklärt den fortschreitenden Gewichtsverlust. In diesem Fall hatte ich keine poassende Vene zur Verfügung - die technisch schwierige Rekonstruktion erfolgte mit einem sogenannten antegraden aorto-mesenterialen bzw. aorto-truncalem Prothesenbypass zur Versorgung von Leber, Milz und Darm. Das Beschwerdebild der postprandialen Schmerzen sistiert sofort nach Anlage des komplexen Bypasses sofort und der Patient nahm wieder Gewicht zu.

 

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Viszeralarterienkompression

Die junge, schlanke Patientin leidet unter einer Kompression des Truncus coeliacus (Dunbar Syndrom) welcher die Leber, die Milz und den Magen versorgt. Die anlagebedingte Arterienkompression wird mittels Dekompressionsoperation versorgt.

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Viszeralarterienaneurysma

Bei dieser Patientin besteht eine sehr seltene Kombination von einerseits Aneurysmen in Nebenästen der Darmarterie und andererseits einem Verschluss des Truncus coeliacus. Da die aneurysmatragenden Arterien durch den Truncusverschluss essentiell notwendig für die Leberversorgung geworden sind ist ein einfacher Verschluss der aneurysmatragenden Arterie nicht möglich. Ich muss  daher den aufwendigen Weg wählen vorerst mit einem angelegten Venenbypass die Leber wieder auf dem natürlichen Weg zu durchbluten und kann erst anschließend die Viszeralarterienaneurysman resezieren.

 

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Beindurchblutungsstörung – Aorten- Beckenarterienverschluss

Dieser Patient hat eine seltene Verschlusskrankheit der Bauchaorta mit konsekutiver massiver Durchblutungsstörung beider Beine. Operationstechnisch besteht das Problem darin das die massive Verkalkung einen Prothesenanschluss in typischer Lokalisation – unterhalb der Nierenarterien – technisch nicht zuläßt. Um die Beindurchblutung wiederherzustellen wird daher der Bifurkationsbypass an der thorakalen Aorta angeschlossen

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Beindurchblutungsstörung - Oberschenkel

Der Verschluss der Becken- und Oberschenkelarterien ist therapeutisch die Domäne der Stenttherapie. Ausgenommen ist das Beugesegment im Bereich des Leistenbandes in dem es durch die starke mechanische Belastung zur Stentfrakturen und Stentverschlüssen kommt, so dasss hier nur die lokale Ausschälung und Patchplastik zu dauerhaft guten Ergebnissen führt . Erst wenn langstreckige Verschlüsse der Oberschenkelarterien vorliegen, kommt die Bypasschirurgie zum Einsatz.

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Beindurchblutungsstörung - Unterschenkel

Bei Mehrfachverschlüssen von Ober- und Unterschenkelarterien besteht wie in diesem Fall Beinbedrohung. Das Bein wird gerettet durch einen langstreckigen Venenbypass auf eine einzelne Unterschenkelarterie. Einige Jahre später ist die gleiche Operation zur Erhalt des rechten Beines notwendig.

 

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Beindurchblutungsstörung - Unterschenkel

Steht keine Unterschenkelarterie mehr zur Verfügung, so ist das Bein nur mehr rettbar wenn - wie in diesem Fall - zumindest noch eine Fußarterie vorhanden ist. Eine geeignete Bypassvene vorausgestzt, kann wie in diesem Fall  noch ein Bypass bis auf die Fußarterie angelegt werden. Insbesondere Diabetiker – die zu Unterschenkelarterienverschlüssen neigen - profitieren von dieser Bypassform.

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Beindurchblutungsstörung – durch Popliteaaneurysmen

Aneurysmen können prinzipiell an allen Arterien entstehen. Neben der Hauptlokalisation - der Aorta – können auch periphere Arterien betroffen sein. Nicht selten ist die A. poplitea (Kniekehlenarterie) betroffen. Da Aneurysmen zur Thrombenbildung neigen, kann es von diesen ausgehend zu Embolien in die Unterschenkel- und  Fußarterien kommen welche das Bein bedrohen würden. In diesem Fall habe ich dem Patienten dieses Aneurysma mittels Venenbypass ausgeschlossen um diese Gefahr der Embolisation zu bannen.